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福祉医療費支給申請書(こども・重度心身障害者・母子家庭・父子家庭)

ID番号 K1389更新日 平成30年5月7日

申請書類名

福祉医療費支給申請書(こども・重度障がい者・母子家庭・父子家庭)

手数料

無料

概要

 こども・重度障がい者・母子家庭・父子家庭などの福祉医療費受給者証の交付を受けている方が、医療機関の窓口で支払った保険診療分医療費の支給を受ける場合に市へ提出する書類です。重度障がい者・母子家庭・父子家庭など該当者には所得制限があります。

受付時間

午前8時30分~午後5時15分(土曜日・日曜日、祝日および年末年始は除く)

窓口

医療保険課1階1番~4番窓口、市民サービスセンター

持参品

  • 「領収書(保険診療点数の分かるもの)」
    (注)診療点数の分かる領収書があれば、申請書に医療機関の証明を受ける必要はありません。
  • 「印鑑(認印可)」「福祉医療費受給者証」
  • 「健康保険証(子ども医療の場合はお子さんが加入している健康保険証)」
  • 「預金通帳(子ども医療の場合は保護者の預金通帳)」
    (注)ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名(3ケタの漢数字)、口座番号(7ケタの数字)が必要となります。

用紙サイズ

A4(縦)

申請書

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このページに関するお問い合わせ

医療保険課
電話:058-383-1128
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。