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国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

ID番号 K26596更新日 令和2年3月5日

申請書類名

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

手数料

無料

概要

 厚生労働大臣が指定する下記の疾病にかかる特定疾病療養受療証を発行する際に必要な書類です。
特定疾病療養受療証を病院の窓口に提示すれば、自己負担額は1か月10,000円までとなります。
■先天性血液凝固因子障害の一部の人
■血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
■人工透析が必要な慢性腎不全の人(70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月20,000円までです)
 

受付時間

午前8時30分~午後5時15分(土曜日・日曜日、祝日および年末年始は除く)

窓口

市役所本庁舎医療保険課

備考

 申請には医師の証明が必要です。

用紙サイズ

A4(縦)

申請書

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このページに関するお問い合わせ

医療保険課
電話:058-383-1099
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。