介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票

申請書類名

住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票

概要

施設等代表者・管理者の方へお願い
市外の方が住所地特例対象者施設へ入所（居）・退所（居）された場合、連絡票を下記からダウンロードし、ファクスまたは郵送で、介護保険課へご連絡ください。

受付時間

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く）

届出方法

郵送またはファクスにてお願いします。ファクス：058-383-6365
 

用紙サイズ

A4（縦）

申請書

• 住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 （Excelファイル 49.0KB）
• 住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 （PDFファイル 74.3KB）
• 住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 （PDFファイル 87.8KB）