エンターキーを押すと、ナビゲーション部分をスキップし本文へ移動します。

  • ホーム
  • くらしの情報
  • 各務原の魅力
  • イベント
  • 市政情報
  • 事業者の方

現在の位置 : ホームインターネットサービス申請書ダウンロード介護 › 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書


ここから本文です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

ID番号 K1404更新日 平成29年4月13日

申請書類名

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

手数料

無料

概要

 介護保険で要支援1・要支援2または要介護1~要介護5と認定された方が在宅サービスを利用するとき、居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業者を市へ届ける書類です。
 また、一度届けた居宅介護支援事業者を変更するときにも使用します。

受付時間

午前8時30分~午後5時15分(土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く)

備考

  • 介護保険証を一緒に提出してください(申請中で保険証がない場合は欄外に申請中と記入すること)。
  • 原則、サービスを利用する前に届けてください。
  • 一度届けた居宅介護支援事業者を変更するときは、変更理由・変更(依頼)年月日を記入し、必ずご提出ください。
  • 事前の届出なしにサービスを利用された場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただく場合があります。
  • 居宅サービス計画は、居宅介護支援事業者に作成の依頼をせずに自分で作成することもできます。
  • 要支援の方の居宅サービス計画作成を再委託・再委託解除する場合は、必ず記入してご提出ください。
  • 平成28年1月から申請書に個人番号記入欄が追加されました

用紙サイズ

A4(縦)

申請書

PDFファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。
お持ちでないかたは、アドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウで開きます)からダウンロード(無料)してください。

このページに関するお問い合わせ

介護保険課
電話:058-383-1778
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。