追加(3回目)接種券(再)発行申請

ページ番号1010889  更新日 令和4年7月22日

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接種券(再)発行申請書

接種券(再)発行申請書の提出が必要な方

(1)接種券を紛失された方

(2)2回目の接種後に転入された方

(3)海外で接種した方(ファイザー社製、武田モデルナ社製、アストラゼネカ社製、武田ノババックス社製のワクチンを2回接種した方に限る)、海外在留邦人向け新型コロナワクチン接種事業で2回接種した方

(4)新型コロナワクチンの2回目の接種をしてから5か月たっても、追加(3回目)接種券が届かない方

※2回目の接種が終了していない方は、追加(3回目)接種用の接種券発行申請ができません。

※2回目の接種を受けてから5か月以上経過していない方は、追加(3回目)接種ができません。

申請書類名

【追加(3回目)接種用】接種券(再)発行申請書(新型コロナウイルス感染症)

手数料

無料

届出方法

郵送または窓口

各務原市コールセンターでも申請可能です。

電話番号:058-215-8702(平日9時~19時)

郵送の場合

接種券(再)発行申請書(新型コロナウイルス感染症)をご提出ください。

申請者のご本人確認のため、本人確認書類の写しを同封してください。

窓口の場合

新型コロナウイルスワクチン接種券(再)発行申請書(新型コロナウイルス感染症)をご提出ください。

申請者のご本人確認のため、本人確認書類のご提示をお願いします。

備考

  • 接種券は、住民票に記載のある住所に送付します。送付先住所を変更したい場合は、送付先変更依頼書の提出が必要になります。
  • 成年後見人が申請する場合は、登録されている証明書の添付が必要となります。
  • 上記(2)、(3)の方については、接種歴が確認できるもの(接種済証等)をご持参ください。
  • 郵送代、コピー代などについては、ご自身の負担となります。

受付時間

午前8時30分~午後5時15分(土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く)

提出先

〒504-0912

岐阜県各務原市那加桜町2-186(産業文化センター8階)

健康管理課 新型コロナウイルスワクチン接種対策室

申請書類の入手方法

窓口または下記申請様式をダウンロード

申請書類の様式

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このページに関するお問い合わせ

各務原市コールセンター(平日 午前9時~午後7時)
電話:058-215-8702 【注】おかけ間違いにご注意ください