追加（3～5回目）接種券送付先変更

追加（3～5回目）接種券送付先変更

やむを得ない事情で住民票所在地以外の住所へ接種券の送付を希望される場合は、接種回数に応じて下記の「追加接種新型コロナウイルスワクチン接種券送付先変更依頼書」を事前に市へ提出してください。

※郵便局で郵便物の転送手続きをしている場合、接種券は転送先の住所に届きます。

※前回接種の際に送付先変更依頼書を提出された方も、接種回数ごとに再度送付先変更依頼書をご提出いただきますようお願いいたします。

申請書類名

追加接種（3回目）（4回目）（5回目）新型コロナウイルスワクチン接種券送付先変更依頼書

提出方法・提出期限

提出方法

郵送または窓口

郵送・窓口

〒504-0912 各務原市那加桜町2丁目186番地（産業文化センター8階）

新型コロナウイルスワクチン接種対策室

（来庁される場合は、平日8時30分～17時15分に産業文化センター8階へお越しください。）

※郵送の場合、届出人のご本人確認のため、本人確認書類の写しを同封してください。

※窓口の場合、届出人のご本人確認のため、本人確認書類の提示をお願いします。

※届出人が被接種者本人または同一世帯の親族以外の場合は、委任状が必要となります。

様式

• 追加接種（3回目）新型コロナウイルスワクチン接種券送付先変更依頼書 （Word 47.0KB）
• 追加接種（4回目）新型コロナウイルスワクチン接種券送付先変更依頼書 （Word 47.0KB）
• 追加接種（5回目）新型コロナウイルスワクチン接種券送付先変更依頼書 （Word 47.0KB）
• 委任状 （Word 38.5KB）