がん患者医療用補正具（医療用全頭用ウィッグおよび乳房補正具）購入費助成

がん患者の方の治療と就労、社会参加などとの両立を支援し療養生活の質の向上を図るため、医療用補正具（医療用全頭用ウィッグおよび乳房補正具）の購入費用の一部を助成します。

 

 

助成の対象

1. がん患者の医療用全頭用ウィッグおよび装着に必要な頭皮保護用のネット
2. 乳房補正パッドまたは人工乳房（これらを固定する下着を含む）

対象者

以下の要件をすべて満たす方

• 医療用補正具（医療用全頭用ウィッグおよび乳房補正具）の購入日、および申請時に市内に住所がある方
• 手術、薬物治療、放射線治療などのがんの治療を受けた方または現に受けている方
• がんの治療に伴う脱毛または乳房の切除により、治療と就労、社会参加等との両立に支障が出る、または出るおそれのある方
• 過去に都道府県および他の市町村で同一の助成を受けていない、または受ける予定のない方
• 医療用補正具（医療用全頭用ウィッグおよび乳房補正具）を1年以内に購入した方

助成金額

購入費用の額で上限20,000円

（1,000円未満の端数が生じた場合は切り捨て）

助成回数

対象となる方1人に対して、医療用全頭用ウィッグと乳房補正具それぞれ1台ずつ、1回限りです。

申請方法

下記の必要書類をご持参の上、各務原市健康づくり推進課または東保健相談センターの窓口へ申請、または、下記の申請フォームへご登録ください。

購入日より1年以内に申請してください。

• がん患者医療用補正具購入費助成申請フォーム（外部リンク）

必要書類

 

【窓口申請・ウェブ申請 共通】

必要書類	注意事項
診療明細書などがんの治療を受けていることがわかる書類	診療明細書・治療方針計画書・がん医療連携クリティカルパスなど、がんの治療を受けたことがわかるもの。
申請する医療用補正具の領収書	領収書は、宛名（申請者またはその家族等）、購入日、購入金額、金額の内訳、領収書発行者の名称の記載があるもの。 （注）金額の内訳の記載がない場合は、レシートや領収内訳書、カタログなど、購入内容が確認できるものを併せてご提出ください。 ウィッグは、「全頭用」と記入があるものが対象です。
振込先が分かるもの	通帳、キャッシュカードなど口座番号、店名、口座名義人が分かるもの。

【窓口申請のみ】

必要書類	注意事項
各務原市がん患者医療用補正具購入費助成金申請書 （様式第1号）	「申請者氏名」と「口座名義人」は、同一の方としてください。（本人またはその家族等） 申請書と請求書の日付は申請時に記入するため、空欄での持参をお願いいたします。 （注）申請書と請求書は、下部からダウンロード可能です。
請求書（様式第2号）

 

• 申請書（様式第1号） （PDF 56.6KB）
• 請求書（様式第2号） （PDF 32.2KB）
• ＜記入見本＞申請書(様式第1号) （PDF 281.3KB）
• ＜記入見本＞請求書(様式第2号) （PDF 54.0KB）