市外・県外の医療機関での接種を希望される方へ

市外の医療機関など（岐阜県内）で接種を受ける場合

市外の医療機関がかかりつけや、市外の施設に入所などの理由により、市外の医療機関（岐阜県内）での接種を希望する場合は、接種前に予報接種予診票兼接種券の発行が必要です。電話または下記サイトから申請してください。

広域化予防接種事業の協力医療機関が対象となります（岐阜県ウェブサイトを参照）。

• 広域化（市外の医療機関（岐阜県内））予防接種の予診票発行（外部リンク）

• 岐阜県ウェブサイト 定期予防接種の広域化について（外部リンク）

県外の医療機関で接種を受ける場合

岐阜県外の介護保険施設入所者および病院長期入院患者で、市指定医療機関での接種が困難な場合は接種前に健康管理課までご連絡ください。

各務原市が接種医療機関に予防接種実施依頼書を発行し、その後、接種を受けていただくことができます。予防接種実施依頼書の発行には、予防接種実施依頼書発行申請書の提出が必要となります。

予診票兼接種券は、各務原市のものを使用します。
費用は一度立替払いをした後、健康管理課または東保健相談センターにて償還払いの申請をしていただきます（詳細については、申請をされた方に説明します）。

注意事項

県外医療機関が依頼の受け入れ可能な場合に限ります。事前に医療機関に受け入れの可否をご確認ください。

接種後にご連絡をいただいた場合は、市の補助を受けることができませんのでご注意ください。

予防接種実施依頼書発行の手続きについて

1. 「予防接種依頼書発行申請書」の必要事項を記入してください。
   申請書は下記からダウンロード、または健康管理課および東保健相談センター窓口にあります。
2. 申請書を健康管理課または東保健相談センターまで提出してください（郵送可）。
3. 申請書を受け付けた後、市が「予防接種実施依頼書」を作成し、「予診票兼接種券」と一緒に申請者へ送付します。
4. 申請者（接種希望者）は「予防接種実施依頼書」と「予診票兼接種券」を希望する医療機関へ提出のうえ、接種を受けてください。

WEBでも申請可能です

上記二次元コードまたは下記リンクから予防接種実施依頼書発行申請を行うことができます。

• 県外予防接種実施依頼書発行申請（B類）（外部リンク）

窓口受付時間

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日および年末年始は除く）

窓口

• 健康管理課（総合福祉会館1階）
• 東保健相談センター