福祉医療費支給申請書（こども・重度障がい者・母子家庭等・父子家庭）

申請書類名

福祉医療費支給申請書（こども・重度障がい者・母子家庭等・父子家庭）

手数料

無料

概要

こども・重度障がい者・母子家庭等・父子家庭などの福祉医療費受給者証の交付を受けている方が、医療機関の窓口で支払った保険診療分医療費の支給を受ける場合に市へ提出する書類です。重度障がい者・母子家庭等・父子家庭など該当者には所得制限があります。

受付時間

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日および年末年始は除く）

窓口

医療保険課、市民サービスセンター

申請に必要なもの

• 領収書（保険診療点数の分かるもの）
  （注）診療点数の分かる領収書があれば、申請書に医療機関の証明を受ける必要はありません。
• 福祉医療費受給者証
• 受給者の加入している医療保険の資格情報が分かるもの（マイナポータルの画面、資格確認書、資格情報のお知らせ、健康保険証のいずれか）
  （注）加入保険の変更があった場合に限ります。
• 預貯金通帳
  （注）口座の変更をするときに限ります。
  （注）振込が可能な口座には各医療費助成制度ごとに条件があります。下記リンクより条件をご確認ください。条件に合致しない口座への振り込みを希望される場合は承諾書の提出が必要です。
• 申請者の本人確認書類（運転免許証など）

申請書

• 福祉医療費支給申請書（こども・重度障がい者・母子家庭等・父子家庭） （PDF 148.8KB）
• 入力例 福祉医療費支給申請書（こども・重度障がい者・母子家庭等・父子家庭） （PDF 197.5KB）
• 承諾書（振込先を受給者以外にするとき） （PDF 312.4KB）