排水設備申請に関する様式について

排水設備に関する申請書などをダウンロードできます。

排水設備に関する申請書などをダウンロードできます。

（注）令和3年度より、排水設備等計画確認申請書・設置調書の様式を変更しました。今後は新様式をご利用ください。

工事着工前～工事着工時の申請書など

工事着工前～工事着工時の申請書などは、下記よりダウンロードできます。

• 排水設備等計画確認申請書（様式第1号） （Excel 48.1KB）
• 排水設備等計画確認申請書（様式第1号） （PDF 190.5KB）
  排水設備（新設・増設・改築）の確認を受ける場合に提出します。
• 公共汚水ます（取付管）等設置申請書（様式第4号） （Excel 17.0KB）
• 公共汚水ます（取付管）等設置申請書（様式第4号） （PDF 49.2KB）
  新たに公共汚水ます（取付管）などを設置する場合や、既設を変更する場合に提出します。
• 公共汚水ます等増設申請書（様式第6号） （Word 85.0KB）
• 公共汚水ます等増設申請書（様式第6号） （PDF 193.3KB）
  設置基準を超える公共下水道の取付管の設置を希望する場合に提出します。
• 物件設置許可申請書（様式第17号） （Excel 36.0KB）
• 物件設置許可申請書（様式第17号） （PDF 79.9KB）
  供用開始していない場所において、下水を流出したい場合（区域外流入）に提出します。
• その他添付書類（誓約書・同意書等の例） （Word 33.0KB）
• その他添付書類（誓約書・同意書等の例） （PDF 92.2KB）
  既設配管の利用や他人の土地を使用する場合等で誓約書・同意書が必要な場合に、排水設備等計画確認申請書に添付します（例に該当しない場合は、内容を適宜変更の上、提出ください）。
  
  最終清掃予約届
  浄化槽・汲み取りからの切替えの場合に、排水設備等計画確認申請書にあわせて提出します（様式は複写のため、下水道課窓口で配布）。

変更・取り下げ時の申請書

変更・取り下げ時の申請書は下記よりダウンロードできます。

• 排水設備等計画確認変更届（様式第2号） （Word 14.3KB）
• 排水設備等計画確認変更届（様式第2号） （PDF 60.8KB）
  確認済の排水設備工事を変更（工期等）する場合や、取下げる際に提出します。

工事完了後の申請書など

工事完了後の申請書などは下記よりダウンロードできます。

• 排水設備等工事完了届（様式第7号） （Word 36.5KB）
• 排水設備等工事完了届（様式第7号） （PDF 87.1KB）
  工事完了日から5日以内に提出します。
  （注）完了届提出日から14日以内に検査を受けてください。
• 設置調書 （Excel 64.9KB）

排水量の軽減関係

排水量の軽減関係の申請書などは下記よりダウンロードできます。

• 除外計量器設置申請書 （Excel 40.0KB）
• 除外計量器設置申請書 （PDF 120.2KB）
  下水道使用量から除外する水量を計量するためにサブメーターを設置する申請書です。
• 排除量申告書（様式第15号） （Word 35.5KB）
• 排除量申告書（様式第15号） （PDF 92.2KB）
  上の申請が認められた方が、2か月に一回下水道使用量を報告いただく際の様式です。

公共汚水ます・取付管の設置工事に係る報告書など

• 実績報告書 （Excel 68.8KB）
• 請求書 （Word 13.8KB）
• 請求書 （PDF 56.1KB）
  検査日の翌月の20日までに、当該月の分を提出します（3月検査日のものは、翌月5日まで）。

注意事項

・「排水設備等計画確認申請に係る書類の提出・受け取りについて」をご参照いただき、各申請書を遅滞なくご提出ください。

・ご提出いただく書類の記載内容に誤りがある場合は、差し替えの上、再提出いただきます（訂正印での修正は不可）。

・申請内容によって、上記の添付書類の他に追加書類が必要な場合があります。