居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

申請書類名

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

手数料

無料

概要

　介護保険で要支援1・要支援2または要介護1～要介護5と認定された方が在宅サービスを利用するとき、居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業者を市へ届ける書類です。
　また、一度届けた居宅介護支援事業者を変更するときにも使用します。

受付時間

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く）

備考

• 介護保険証を一緒に提出してください（申請中で保険証がない場合は欄外に申請中と記入すること）。
• 原則、サービスを利用する前に届けてください。
• 一度届けた居宅介護支援事業者を変更するときは、変更理由・変更(依頼）年月日を記入し、必ずご提出ください。
• 事前の届出なしにサービスを利用された場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただく場合があります。
• 居宅サービス計画は、居宅介護支援事業者に作成の依頼をせずに自分で作成することもできます。
• 要支援の方の居宅サービス計画作成を再委託・再委託解除する場合は、必ず記入してご提出ください。
• 平成28年1月から申請書に個人番号記入欄が追加されました。

用紙サイズ

A4（縦）

申請書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 25.3KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 142.7KB）
• 記入例 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 370.1KB）