認定調査票（特記事項）

申請書類名

認定調査票（特記事項）

概要

認定査票（特記事項）の様式を掲載しています。
印刷時は片面印刷で印刷してください。
行の追加は行わないようにしてください。
（3ページを超える場合については、3ページ目に行を追加してください。）
調査終了後、速やかにご提出ください。

受付時間

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く）

届出方法

窓口または郵送

窓口

介護保険課　電話：058-383-1970

用紙サイズ

A4（縦）

申請書

認定調査票（特記事項）様式

• 認定調査票（特記事項）様式 （Word 52.5KB）