介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・変更・転入）

申請書類名

要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・変更・転入）

手数料

無料

概要

　介護保険のサービスを利用するには、介護が必要な状態（要介護状態または要支援状態）であると認定を受けることが必要です。認定を受けるためには、この申請書により申請してください。
　また、既に認定を受けている方で、その有効期間内に心身の状態が悪化・重度化しまたは改善、介護の必要度が現在の介護度に該当しなくなったときは、変更申請することができます。

受付時間

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日・祝日および年末年始は除く）

窓口

介護保険課　電話：058-383-1970

対象

1. 65歳以上の方
2. 40歳以上65歳未満の方で特定疾病により介護や支援が必要な方

備考

• 申請時は、「介護保険被保険者証」をお持ちください。（「医療保険証」の番号を控えてお持ちください）
• 40歳以上65歳未満の方は医療保険証を提示してください。
• 申請は、本人または家族のほかに居宅介護支援事業者や介護保険施設に代行してもらうことができます。
• 現在入院中（介護療養型以外）の方は、状態が安定し、退院のめどがつくのを待って申請してください。申請をされる場合は、主治医にご確認ください。
• 申請書が2枚にわたっています。お手数ですが、両面印刷の上ご提出ください。

郵送申請される場合は、次のことにご注意ください。

書類が不備の場合、申請書が届いても不備がなくなるまで受付いたしません。また、介護保険証がない場合は、申請書を返却します。

注意事項

1. 介護保険課介護認定係に届いた日が申請日となります。
2. 介護保険被保険者証を必ず同封してください。
3. 申請書の黒枠内は、すべて記入してください。裏面となるアンケートについても、すべて記入してください。調査場所、主治医欄、退院予定日、最終受診日の記入漏れが多いので、ご注意ください。施設に入所中であっても、最終受診日は必ず記入してください。
4. 訪問調査などの日時調整の電話を後日いたしますので、立会人欄は、必ず記載してください。立会人がいない場合は、なしとし、被保険者の連絡先を必ず記載してください。
5. 本人署名、代筆者署名欄は、必ず手書きにしてください。
6. 介護保険被保険者証は申請と同時に回収する代わりに、介護保険資格者証を交付します。84円切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。
7. 事業者が代行申請した場合は、申請書右下の資格者証受取者名欄に、事業所担当者の氏名を記入してください。
8. 立会人欄は、昼間に連絡が取れる電話番号を記載してください。
9. 2号被保険者（65歳未満の方の申請）の場合は、健康保険証の写しを添付してください。また、特定疾病を必ず記入してください。

用紙サイズ

A4（縦）

申請書

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 （PDF 457.8KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 （Word 87.5KB）
• 【記入例】介護保険要介護認定・要支援認定申請書 （PDF 491.8KB）