医療機関の方へ

医療従事者用申請書類

• 個人番号提供・相手方登録申請書 （PDF 193.7KB）
  直筆の場合、押印が不要になりました。
• 個人番号（マイナンバー）提供のお願い （PDF 98.5KB）

ワクチン配送関係者用書類

• 新型コロナウイルスワクチン接種人数報告書【2023年9月更新版】 （PDF 702.7KB）
• 新型コロナウイルスワクチン接種人数報告書【2023年9月更新版】 （Excel 16.6KB）
• 配送日程表【2023年9月配送～】 （PDF 474.4KB）

個別接種関係書類

適宜印刷の上ご利用ください。

• 予診票（統一様式） （PDF 355.2KB）
• 接種記録書 （PDF 79.9KB）
• 接種券一体型予診票なしで接種された方の手続き （PDF 748.9KB）
• コロナワワクチン接種ポスター（院内掲示用） （PDF 836.4KB）

個別接種促進事業費交付金事業

• 実績報告兼請求書 （Excel 37.3KB）
• 実績報告等（記入例） （Excel 42.9KB）
• 個別接種促進事業費交付金申請に係る注意事項等 （PDF 91.4KB）